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Formulaire de référé : Cancérologie

Transmettez vos dossiers directement au Dr Paul Ghislain.

Ce formulaire génère un e-mail pré-rempli. Vous devrez y joindre vos fichiers après ouverture.

Structure et Vétérinaire Référent

Clinique / Structure

Vétérinaire référent

Téléphone direct

E-mail de la clinique

Coordonnées Propriétaire

Nom & Prénom

Téléphone

E-mail

Ville

Informations Patient

Nom de l’animal

Espèce

Race / Type

Âge

Sexe

Poids (kg)

Motif et Dossier Médical

Motif principal du référé

Degré d’urgence

Résumé clinique (anamnèse, évolution, traitement en cours)

Examen clinique (points clés)

Examens déjà réalisés (avec dates)

N’oubliez pas de joindre ces documents à l’e-mail final.

Objectif du référé

Contraintes de planning

Questions spécifiques au Dr Ghislain

Consentements & Contact

Consentement au partage de données

Mode de contact privilégié

Aperçu du contenu transmis :

#nospatientssontlesplusbeaux